Дистаназія. Коли розтягування життя – не завжди милосердя Друк

b_300_0_16777215_0___images_stories_zzytta_dystanasia.jpgДосвід страждання і смерті є глибоко вразливим навіть для досвідчених і підготовлених людей, які стикаються з ним мало не щоденно. На передовій цієї дійсності стають в першу чергу ті, хто за покликанням своєї професії мають рятувати життя людей – це медики зокрема відділень інтенсивної терапії. Навчання Католицької Церкви пригадує, що в часі наближення завершення земного перебігу життя гідність людини конкретизується як право померти у максимально можливому спокої та з людською і християнською гідністю, що їй належить [1]. Захист та забезпечення права на гідну смерть повинні передбачати виключення і недопущення штучного прискорення смерті (евтаназія) з одного боку та її штучного розтягнення чи відтермінування за допомогою так званої «терапевтичної настирливості» (дистаназія) – з іншого. Станом на сьогодні медицина володіє достатніми знаннями та засобами, щоб в штучний спосіб відтермінувати момент смерті без досягнення для пацієнта жодного, навіть найменшого благополуччя. Саме можливість застосування такого підходу в медичній практиці і вимагає глибшої біоетичної рефлексії.

Вислів «терапевтична настирливість» є конструкцією розмовної мови, яку часто можна зустріти в засобах масової інформації, зокрема в середовищі романських мов. Цим словосполученням намагаються передати зміст більш академічного поняття «дистаназія», що в перекладі з грецької означає «важку і болючу смерть». В біоетичній перспективі термін «дистаназія» використовується на означення застосувань під час процесу вмирання медичних засобів, які не мають іншої мети, ніж виключно продовження біологічного життя пацієнта. В англійській мові на означення цього поняття вживається термін «лікування для підтримки життя» (life sustaining treatment), що усуває певну негативну конотацію з цього медичного втручання.

До дистаназійної поведінки медичного персоналу можуть спонукати цілий ряд причин: безкритичне переконання деяких медиків що біологічне життя є абсолютним добром, за яке необхідно боротися без огляду на міркування про якість життя; ігнорування або знецінення права пацієнта, його законних представників чи його сім’ї на припинення чи відмову від медичного втручання, яке продовжує тривалість агонії пацієнта; емоційне пригнічення медика перед обличчям терапевтичної поразки та спротив визнати смерть пацієнта. Складність прогнозу, досвід лікаря, стан пацієнта (статус, престиж, сімейна, соціальна, політична відповідальність тощо) можуть тривалий час підтримувати ілюзію, що еволюція процесу, який веде до смерті, зупиниться і зміниться динаміка.

Факторами, що посилюють дистаназійне налаштування та поведінку, є: потреба членів сім’ї зробити все по-людськи можливе, щоб врятувати життя пацієнта, відсутність комунікації між медичним персоналом та родиною стосовно сформульованих бажань пацієнта ще задовго до стану непритомності; молодий вік пацієнта та обставини, що ускладнюють позитивний прогноз виживання та якості життя.

В медичних закладах з високим рівнем технічного забезпечення фіксуються значно більше випадків продовженого лікування, які можна назвати дистаназійними. Важливо зауважити, що дистаназійна постава і поведінка здебільшого зустрічається тоді, коли не беруть до уваги позитивний баланс між ймовірною якістю життя і чисто біологічним виживанням. В дослідженнях на цю тему часто можна зустріти використання так званого індексу доцільності (ІД), який визначається відношенням добутку очікуваних позитивних результатів (Р), якості життя (Я) та ймовірної тривалості життя (Т) до затрат (З), необхідних для досягнення терапевтичного ефекту (ІД=РЯТ/З). Чим більші затрати тим менший індекс доцільності і, навпаки, чим вищі показники якості життя, тривалості і очікуваних результатів, тим індекс вищий.

Окрім пацієнтів з відділень реанімації та інтенсивної терапії, ризик отримати безкорисне або непропорційне лікування мають: передчасно новонароджені з низькою вагою та низьким гестаційним терміном (менше 26 тижня та менше 650 гр.); пацієнти з хронічними захворюваннями, які в анамнезі мають загострення та ремісії з встановленням безповоротного процесу; термінальні пацієнти, серед яких онкологічно хворі в останній стадії і хворі на СНІД.

Наслідками дистаназійної терапії є: спричинення надмірного болю і страждання як для пацієнта, так і для членів сім’ї; зменшення рівня довіри до медиків і до медичної служби; поява думок про необхідність юридичної підтримки для захисту від того, що вважається неконтрольованою медичною владою щодо лікування хворих; створення атмосфери сприяння для легалізації та декриміналізації різних форм евтаназії. Саме з огляду на цей останній наслідок, дистаназію та евтаназію можна образно назвати сторонами однієї медалі.

Для попередження дистаназійних практик максимально ефективними є наступні засоби: повага права пацієнта і його законних представників на згоду або відмову в лікуванні з дотриманням належної юридичної процедури; надання інформації та дотримання коректної комунікації з пацієнтом, або з особою, що представляє найкращі інтереси пацієнта у випадку неможливості безпосередньої комунікації; вдосконалювати процес навчання в медичних закладах освіти зокрема щодо лікування болю, наголошуючи на обов’язку та відповідальності його належного контролю; застосовувати паліативну терапію для термінально хворих пацієнтів.


Етична складова питання

«Кожна людина зобов’язана стежити за своїм здоров’ям та вдаватись до лікування. Кожен, хто піклується про хворих, повинен з великою пильністю виконувати свою діяльність та застосовувати засоби, які є необхідними або корисними» [1]. Обов’язок шанобливого ставлення до життя і здоров’я людини, що є невід’ємною складовою християнського світогляду та, зрештою, й інших неконфесійних інституцій, які захищають права особи, вимагає звертатися до всіх можливих звичайних засобів лікування. Їхнє застосування становить основу переконань і раціональних сподівань щодо очікуваних позитивних результатів для пацієнта, уникаючи зайвої і надмірної шкоди, болю та інших незручностей. Варто наголосити, що основоположний принцип медичної деонтології саме звучить: «Не нашкодь!»

Поряд з цим існують надзвичайні засоби, які тут і зараз, виявляються надто затратними, не мають поточного чи навіть виняткового застосування, дуже болючі, дуже важкі в застосуванні, всі ті засоби, терапевтичні результати яких є диспропорційні відносно затрачених зусиль і завданих незручностей. Якщо згідно засад персоналістичної біоетики звичайні засоби без винятку обов’язкові до практичного застосування, то надзвичайні засоби є не лише необов’язкові, але й небажані.

Складність такого поділу між звичайними та надзвичайними засобами полягає в тому, що в багатьох випадках і обставинах лінія розрізнення між ними не є завжди чіткою. Привабливіше виглядає ставити акцент на ефективності та неефективності засобів для добра пацієнта. Те, що розцінюється як звичайний засіб, наприклад, у відділенні інтенсивної терапії, не враховує того, що для людини з обмеженими фінансовими можливостями стає засобом надзвичайним. Те, що вважається звичайним засобом лікування в безмежній кількості випадків медичних втручань, може перестати бути таким в іншому контексті.

Наприклад, багато хірургічних терапевтичних методів, такі як парентеральне харчування або внутрішньовенна терапія, можуть в одну мить стати надзвичайним засобом для пацієнта в термінальній стадії чи з тонкими, ламкими, слабо помітними, травматизованими гематомами венами. Переваги дотримання термінології стосовно звичайних та надзвичайних засобів мають значення лише у випадку проведення об’єктивної оцінки стану пацієнта і медичних ресурсів за спільної участі медиків, пацієнтів і їх рідних, священика і біоетичного експерта (мораліста), для визначення правильності відповідального рішення залишити вмирати чи продовжувати лікування і боротьбу за порятунок життя. Саме тому, у практичному вжитку краще розрізняти між пропорційними та непропорційними засобами.

Такий підхід дотриманий і в документі про евтаназію Конгрегації доктрини віри від 5 травня 1980 року: «В кожному випадку слід належно оцінювати засоби лікування, порівнюючи терапевтичні методи, складність їх застосування, ризики, необхідні затрати та можливість застосування із ймовірним очікуваним результатом, пам’ятаючи про стан хворого і його фізичні і моральні сили» [1]. В основі доктрини про застосування звичайних (пропорційних) засобів лежить принцип визнання життя людини фундаментальною, однак не абсолютною цінністю. На ділі це означає, що хоч життя людини і є основою всіх інших земних благ, однак не є абсолютною цінністю, що вимагає рятувати його за будь-яку ціну. В контексті застосування підходу пропорційності медичних засобів цей принцип оприлюднив ще в 1957 році Папа римський Пій ХІІ в промові до Конгресу анестезіологів стосовно нових технік реанімації: «більш суворе зобов’язання, ніж застосування звичайних засобів для збереження життя, може бути надто важким для більшої частини людей і може зробити особливо складним осягнення вищих благ, більш важливіших» [2]. Життя, здоров’я та будь-яка дочасна діяльність підпорядковані духовним цілям. Звичайно, це не забороняє людям робити більше, ніж те, що є обов’язкове для збереження життя та здоров’я, за умови, що воно не буде мати крайнє обтяжуючий характер. Слід зауважити, що сформульований Папою принцип стосувався контексту використання та переривання методів реанімації, а не будь-яких лікувальних заходів. Також цей етичний принцип доповнювала інша важлива частина, яка полягала у встановленні обов’язку пацієнтам і медикам у випадку важкої хвороби вдаватись до всіх методів лікування, необхідних для збереження життя і здоров’я.

Підсумовуючи принцип пропорційності лікування, можна сформувати кілька біоетичних висновків, що не суперечитимуть засадам християнської моралі: А) не всі методи лікування, які продовжують біологічне життя є по-людськи корисними; Б) ніхто не є зобов’язаний піддаватись непропорційному лікуванню задля збереження життя. Визначення засобів пропорційними та непропорційними відбувається з урахуванням функцій певного типу терапії, рівня складності і ймовірних ризиків, витрат і можливості проведення, раціональної оцінки очікуваних результатів, пам’ятаючи про стан хворого і його фізичних та моральних сил.

Дієздатний (компетентний) пацієнт може відмовитись від лікування, яке спричиняє йому нестерпну шкоду. Намір непритомного пацієнта, якщо він відомий, необхідно поважати. Якщо ж намір не відомий, то інша особа – законний представник повинен забезпечити всю необхідну правову участь у визначенні того, що вважається найкращим інтересом пацієнта. Що ж стосується пацієнтів у стійкому вегетативному стані, то право третіх осіб приймати рішення щодо припинення гідратації та штучного харчування як непотрібних медичних методів лікування все ще залишається предметом напружених дискусій і розглядатиметься подальше в статті.


Критичні стани і безкорисність

В останні десятиліття проблематика безкорисності окремих методів лікування набула дуже практичного значення. У лікарняних відділеннях інтенсивної терапії проблема набуває особливої серйозності через процедуру поступлення до них та труднощі, з якими стикається медичний персонал при прийнятті рішення про безперспективність продовження деяких процедур, коли ризик терапевтичної настирливості (дистаназії) є більш ніж ймовірний. Не рідко терапевтична настирливість супроводжується діагностичною настирливістю, що поглиблює і до того ж критичний стан пацієнта.

В 2000 році Етичний комітет університетської лікарні Бельвідж (Барселона, Іспанія) розробив практичний алгоритм оцінки безкорисності продовження медичних процедур та їх припинення при досягненні певного рівня певності. В результаті проведеного дослідження було досягнуто ряд висновків. Оцінка безперспективності процедур повинна відбуватись окремо для кожного клінічного випадку з урахуванням попередньо встановленої мети. Вкрай складно встановити чіткий прогноз для багатьох критичних станів, а тому необхідні глибші та докладніші дослідження. Прогноз для кожного окремого пацієнта, що формується лікуючим лікарем на основі порівняння клінічних випадків, повинен враховувати:

-          ймовірність результату, тобто прийняття рішення щодо можливості зміни природного перебігу захворювання в бік покращення (благополуччя);

-          гідне управління руйнівним потенціалом інтенсивної терапії, включаючи не лише можливий біль і страждання заподіяні пацієнтові, але також страждання, які можуть бути заподіяні членам сім’ї або емоційно пов’язаним особам (не шкідливість);

-          розподіл та доступ до ресурсів і коштів (справедливість);

-          уподобання, інтереси та переконання пацієнта і членів його сім'ї (автономія).

Якщо в результаті вивчення всіх цих аспектів лікуючим медичним персоналом буде одноголосно прийнято висновок, що продовження лікування є безперспективне, то наступним чином планується припинення активних заходів щодо підтримання життя пацієнта. Сім’я попередньо має бути повідомлена про безперспективність лікування і запланованих заходів. Це не означає необхідність запитувати згоду, лише інформувати та почути думку рідних.

Ці заходи передбачають припинення підтримки гемодинаміки (інотропні засоби, електрокардіостимулятор, механічна підтримка кровообігу тощо), підтримки дихання (механічна вентиляція, ендотрахеальна інтубація, оксигенотерапія тощо), підтримка функції нирок (діаліз тощо), харчування, переливання, залишаючи виключно ті процедури, що покращують комфорт та фізичний стан пацієнта. Збереження технічних засобів підтримки та продовження життя пацієнта, щодо яких було прийнято одноголосний висновок про їх безкорисність та безперспективність слід вважати терапевтичною настирливістю та дистаназійною поведінкою. Усунення засобів життєвої підтримки в таких випадках не дорівнює евтаназії, оскільки не відповідає її визначенню і змісту.

На основі викладеного та багатьох років клопіткої праці медичного персоналу всіх рівнів, вже згаданий Біоетичний комітет запропонував всьому медичному персоналу закладу практичний покроковий алгоритм, належно затверджений та запроваджений:

-          у випадку пацієнтів, які перебувають в критичному стані, і стосовно яких, на думку медичного персоналу, є обґрунтовані сумніви щодо можливої безрезультативності поточного лікування, слід обсудити ситуацію із відповідними спеціалістами з метою формулювання думки щодо можливої марності застосованих терапевтичних процедур;

-          якщо було досягнуто згоди, необхідно повідомити родину про причини, через які було зроблено відповідний висновок, що будь-яке лікування є безкорисним та марним, і необхідно пояснити, що буде у випадку його продовження. Якщо сім’я не заперечує прямо стосовно того, що їй представляють, то рекомендується приступити до вилучення всіх засобів життєзабезпечення;

-          якщо ж між, лікуючим пацієнта, медичним персоналом не буде досягнуто одноголосної згоди, або присутні заперечення з боку його сім’ї, повинен бути невідкладно скликаний біоетичний комітет для спільного вивчення, обговорення та прийняття рішення по справі.


Вегетативний стан і дистаназія

Одним з найбільш дискусійних випадків в біоетичному вимірі довкола терапевтичної настирливості є вегетативні стани пацієнтів та застосування засобів життєзабезпечення. Визначення вегетативних станів було дане ще в 1972 році B. Jennet та F. Plum. Вони характеризуются відсутністю можливості до невимушеної ментальної активності, відсутністю свідомості, під час якої пацієнт залишається з відкритими очима незалежно від фізіологічних циклів спання та неспання, без сприйняття себе і оточуючого світу. Стан одночасного неспання та несвідомості виникає внаслідок важкого первинного пошкодження (черепно-мозкова травма) або вторинного пошкодження (викликане патологічними процесами або хронічними захворюваннями) двох півкуль головного мозку при збереженні функцій і діяльності діенцефальної області та стовбура головного мозку, що забезпечують вегетативні і рухові рефлекси. Інша назва цього стану – чуйна кома або апалічний синдром.

В цьому стані людина не спить, але не має жодних ознак притомності. Вона може відкривати очі, прокидатися і засинати з регулярними інтервалами і мати базові рефлекси; організм також може регулювати серцебиття та дихання без сторонньої допомоги. Людина не проявляє жодної значущої реакції, такої як стеження очима за рухомим предметом, реагування на голоси, не проявляє ознак емоцій. При цьому стані в організмі будуть збережені всі складні рефлекси – це рух очей, позіхання, інстинктивні і мимовільні рухи, як реакція на біль і подразник, але при цьому сама свідомість і розуміння самого себе, всього навколишнього – втрачено.

Однак, важливо згадати, що вегетативні стани не є незворотними, хоч можуть такими виглядати і бути вкрай тривалими. Розрізняють тривалий або стійкий вегетативний стан – понад 4 тижні, а також постійний вегетативний стан – понад 6 місяців після нетравматичного ураження мозку і понад 12 місяців внаслідок травматичного ураження. Якщо у випадку тривалого вегетативного стану є збережені позитивні прогнози на виведення з нього, то у випадку постійного – прогнози значно погіршуються, хоч є багато випадків одужання і після багатьох років перебування в ньому. Найбільш знаковими є випадки одужання Террі Волліса після 19-ти років вегетативного стану [3], пробудження чоловіка у Франції після 15 років несвідомості в результаті застосування нового лікування [4], чи народження дитини жінкою в США, яка 10 років перебувала у вегетативному стані [5]. Станом на сьогодні існують різні терапевтичні методи виведення з вегетативного стану, серед яких – стимуляція блукаючого нерва чи транскраніальна стимуляція мозку. Однак, практично, у всіх випадках вегетативних станів є необхідність в годуванні та гідратації пацієнта з використанням допоміжних засобів (зонди, трахеотомічна трубка тощо) інколи й роками.

В американському медичному середовищі з’являлись дискусійні думки стосовно доцільності продовження такого тривалого догляду, ставлячи під сумнів його ефективність та результативність, прирівнюючи його до терапевтичної настирливості. Зокрема позиція Американської академії неврології полягала в тому, щоб визнати штучне живлення та гідратацію однією з багатьох форм медичних терапевтичних процедур, яка може бути припинена у відповідності з існуючими принципами та практиками щодо припинення надання медичних процедур.

В 2007 р. на запит Конференції єпископів США щодо морального обов’язку надавати живлення та гідратацію пацієнтам у вегетативному стані та можливість їх припинення як терапевтичну настирливість, була дана вичерпна відповідь Конгрегацією доктрини віри. Живлення і гідратація навіть штучними шляхами належать до звичайних та пропорційних засобів підтримки життя пацієнта. Таким чином вони є обов’язкові до надання до тих пір, поки виконують свою ціль і приносять користь організму. Таким чином етично не допустимі фізичні страждання та смерть через відсутність харчування і гідратацію. Більше того, пацієнт у вегетативному стані є живою людською особою при відсутній свідомості, а тому будь-яке усунення чи припинення мінімально необхідних для підтримання життя звичайних і пропорційних засобів, таких як штучне живлення та гідратація – прирівнюється в своїй суті до евтаназії та умисного спричинення смерті пацієнта [6]. В останні роки було багато судових позовів стосовно передчасного припинення надання звичайних та пропорційних засобів, що призвели до передчасної смерті пацієнтів, які перебували в критичних, але не в термінальних станах.

Слід наголосити про те, що в християнському моральному вченні принцип пропорційності стосується цілісності добра пацієнта. На жаль, на практиці часто трапляються випадки помилкового морального судження (розрізнення) стосовно вибору цінностей – для прикладу між життям та якістю життя. Саме тому слід уникати небезпек виключення з загального морального судження захист особової інтегральності, блага життя та правдивого морального об’єкту здійсненого вчинку. Таким чином, кожна медична дія повинна мати як свій об’єкт і намір – супровід життя а не завдавання смерті [7]. В документі наголошується про необхідність дотримання морального обов’язку уникати терапевтичну настирливість (дистаназії) з одного боку, а з іншого – під виглядом уникнення терапевтичної настирливості не вдаватись до евтаназійних дій.

Головним моральним принципом супроводу пацієнта в критичних та термінальних станах є безперевність допомоги для підтримки основних фізіологічних функцій. Таким чином, живлення та гідратація навіть штучними шляхами для підтримки гомеостазу організму є обов’язкова доти, допоки таке введення досягає належних своїх цілей. Коли таке введення живлення та фізіологічних рідин більше не приносить явного покращення для пацієнта, через те, що його організм більше не в стані їх засвоювати та переробляти (метаболізм), то може бути припинене. В такому випадку, не йде мова про досягнення смерті шляхом усунення поживних речовин та рідини, необхідних для життєдіяльності, але радше про належну повагу до природного перебігу критичної та невиліковної хвороби. Штучне живлення та гідратацію не можна назвати власне медичною процедурою, оскільки не йде мова про подолання за допомогою них якогось патологічного процесу, спричиненого захворюванням, але вони виступають в ролі необхідних засобів догляду і супроводу особи пацієнта [7].

Питання терапевтичної настирливості набуває дуже драматичного морального відтінку в контексті неонатології та педіатрії, однак воно потребує вже окремої уваги. Поряд з етично-моральною складовою питання терапевтичної настирливості стоїть проблема правового характеру – законодавчого виміру регулювання правовідносин, які виникають між пацієнтом та медичним персоналом в критичних обставинах. І саме смерть є тією подією в часі, що їх припиняє. Для прикладу тут можна навести один з останніх наказів МОЗ України № 2559 від 9 листопада 2020 року. Попри те, що наказ вдосконалив та встановив дуже чіткий порядок клінічної констатації смерті головного мозку і його стовбура, а отже і самої людини, він прийняв також ще одне важливе рішення – Порядок припинення активних заходів щодо підтримання життя пацієнта. До таких заходів зараховуються: штучна вентиляція легень, вазопресорна підтримка гемодинаміки, екстракорпоральна мембранна оксигенація, ентеральне та парентеральне харчування тощо. Активні заходи щодо підтримання життєдіяльності пацієнта припиняються у випадку підтвердження незворотної смерті - констатації смерті мозку пацієнта консиліумом лікарів. Близькі родичі та члени сім’ї пацієнта повинні отримати повну та достовірну інформацію щодо стану та прогнозу пацієнта, а також обсягу наданої медичної допомоги. Згода близьких родичів та членів сім’ї на припинення активних заходів щодо підтримання життя не є обов’язковою після констатації смерті мозку пацієнта [8].

Таким чином, згідно чинного українського законодавства в сфері охорони здоров’я активні заходи підтримки життя вимикаються тільки після констатації смерті пацієнта, а поняття терапевтичної настирливості в законодавчі положення ще не включено та не враховується. Підсумовуючи, слід зауважити, що життя людини і зокрема її смерть – не є якимось технічним питанням чи об’єктом дослідження. Це, в першу чергу, важлива подія в житті кожного народженого, яка вимагає належного розуміння, ставлення та участі. Замовчування проблеми її не вирішує. Тому, оптимальним варіантом як для християнина, так і для кожної людини – це бути максимально підготовленим, наскільки це можливо, до гідного прийняття чи супроводу цієї неуникненної події перед перспективою вічності.


Юрій МАРТИНЮК
кафедра богослов’я УКУ



  1. Конгрегація доктрини віри, Декларація про евтаназію «Iura et bona» 5 травня 1980 р. http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_19800505_euthanasia_en.html
  2. Пій ХІІ, Звернення до Конгресу анестезіологів стосовно деяких питань моралі в перспективі нових технік реанімації, 24 листопада 1957р. https://www.vatican.va/content/pius-xii/es/speeches/1957/documents/hf_p-xii_spe_19571124_rianimazione.html#_edn*
  3. http://news.bbc.co.uk/2/hi/africa/3052433.stm
  4. https://www.bbc.com/ukrainian/news-41397440
  5. https://www.bbc.com/ukrainian/news-46806667
  6. Відповідь Конгрегації доктрини віри на звернення Єпископської конференції США, від 01.08.2007 https://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_20070801_risposte-usa_it.html
  7. Конгрегація доктрини віри, Лист «Samaritanus bonus» (Добрий самарянин) щодо опіки на особами в критичних та термінальних станах життя. https://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_20200714_samaritanus-bonus_it.html#Le_cure_di_base
  8. Наказ №2559 МОЗ України «Про деякі питання удосконалення роботи відділень анестезіології та інтенсивної терапії закладів охорони здоров’я» від 09.11.2020 р. https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1259-20#n24


Рейтинг статті

( 3 голосів )
Теги:     біоетика      за життя
( 703 переглядів )
 

Додати коментар


Захисний код
Оновити